Attention: Pour bénéficier de la réduction du prix d'engagement, il est impératif que la saisie du formulaire soit effectuée sur le site. Veillez à imprimer ce formulaire pour le joindre à votre paiement et à vos certificats médicaux avant de valider les informations. La validation des informations implique un rafraichissement du formulaire et vous obligera à le remplir à nouveau si l'impression n'a pas été réalisée. Les données marquées d'un * sont obligatoires.
Nom de votre équipe* :
Nom de l'équipe voisine souhaitée dans le bivouac:
Composition complète de votre bivouac* (nombre de tentes, de caravanes, de camping car ou autre)
Voulez-vous être placé sur la zone en dur (sans herbe) du bivouac ? *
oui non
Voulez-vous installer votre bivouac le vendredi ?* (bivouac ouvert entre 18H00 et 20H00)
Informations annexes:
Nombre de repas du soir pour vos accompagnateurs x 12 €
(ne seront servis que les repas payés lors de l'inscription)
Achat Tee-shirt à l'inscription (hors concurrent) x 8 €
(Aucun tee-shirt ne sera vendu le jour de l'épreuve)
Coordonnées concurrents:
Nom Capitaine*
Prénom*
Date de naissance*
JJ/MM/AAAA
Sexe*
homme femme
Adresse*
Code postal*
Ville*
Téléphone*
00.00.00.00.00
E-mail
J'atteste avoir pris connaissance du règlement.
Signature concurrent (sur l'édition papier): ................................................................
Autorisation parentale pour mineur - Mr /Mme
autorise son enfant à participer aux "24 heures de la Valière "
Signature du tuteur légal (sur l'édition papier): ...........................................................
Nom Equipier 1*
Signature concurrent (sur l'édition papier): ..................................................................
Signature du tuteur légal (sur l'édition papier): ............................................................
Nom Equipier 2* Prénom* Date de naissance*JJ/MM/AAAA Sexe* homme femme Adresse* Code postal* Ville* Téléphone*00.00.00.00.00 E-mail
Nom Equipier 2*
Signature du tuteur légal (sur l'édition papier): .............................................................
Nom Equipier 3* Prénom* Date de naissance*JJ/MM/AAAA Sexe* homme femme Adresse* Code postal* Ville* Téléphone*00.00.00.00.00 E-mail
Nom Equipier 3*
Signature concurrent (sur l'édition papier): ...................................................................
TOUT FORMULAIRE IMPRIME VIDE ET REMPLIT MANUELLEMENT FERA L'OBJET D'UN REFUS D'INSCRIPTION.
ATTENTION !! NE PAS VALIDER LES INFORMATIONS AVANT D'IMPRIMER LE FORMULAIRE SINON CELA EFFACERA VOTRE SAISIE