Attention: Pour bénéficier de la réduction du prix d'engagement, il est impératif que la saisie du formulaire soit effectuée sur le site. Veillez à imprimer ce formulaire pour le joindre à votre paiement et à vos certificats médicaux avant de valider les informations. La validation des informations implique un rafraichissement du formulaire et vous obligera à le remplir à nouveau si l'impression n'a pas été réalisée. Les données marquées d'un * sont obligatoires.
Nom de votre équipe* :
Nom de l'équipe voisine souhaitée dans le bivouac:
Composition complète de votre bivouac (nombre de tentes, de caravanes, de camping car ou autre)
Voulez-vous être placé sur la zone en dur (sans herbe) du bivouac ? *
oui non
Voulez-vous installer votre bivouac le vendredi ? (bivouac ouvert entre 18H00 et 20H00)
Informations annexes:
Nombre de repas du soir pour vos accompagnateurs x 12 €
(ne seront servis que les repas payés lors de l'inscription)
Achat Tee-shirt à l'inscription (hors concurrent) x 8 €
(Aucun tee-shirt ne sera vendu le jour de l'épreuve)
Coordonnées concurrent:
Nom Capitaine*
Prénom*
Date de naissance*
JJ/MM/AAAA
Sexe*
homme femme
Adresse*
Code postal*
Ville*
Téléphone*
pas de point, d'espace ou de trait
E-mail
J'atteste avoir pris connaissance du règlement.
Signature concurrent (sur l'édition papier): .........................................................